腎上腺素性致效劑補完：直接 vs 間接、dopamine 三段劑量、isoproterenol
這章讀完，你會得到：看到一個擬交感藥（sympathomimetic），就能立刻分出「直接結合受體」還是「間接靠增加 NE」，並用 reserpine 一刀切驗證。 同時補上國考最愛卻常被忽略的 dopamine 劑量依賴三段作用 與 isoproterenol（純 β1+β2） 兩個必考點。
先想一下再往下讀（30 秒）
一個病人先用了 reserpine（耗竭神經末梢的正腎上腺素儲存），接著分別給他 phenylephrine 和 ephedrine。 其中一個還能升血壓，另一個幾乎沒反應。哪一個失效了？為什麼？先在心裡給答案和一句理由，再往下。
直接（direct）vs 間接（indirect）：作用在受體，還是作用在「NE 的量」
擬交感藥要升交感效果只有兩條路：
直接型（direct-acting）
藥物本身結合並活化腎上腺素受體（α／β）。神經末梢有沒有 NE 儲存都無所謂 → reserpine 耗竭後仍然有效（甚至因受體 up-regulation 而更敏感）。代表：phenylephrine（α1）、clonidine（α2）、dobutamine（β1）、albuterol（β2）、epinephrine／norepinephrine、isoproterenol。
間接型（indirect-acting）
藥物不直接碰受體，而是想辦法讓突觸間隙的 NE 變多，再由 NE 去活化受體。因此一定要有可用的 NE 儲存／釋放 → reserpine 耗竭後就失效。三種機轉：促釋放、抑制回收（reuptake）、抑制代謝（MAO）。
白話：直接型是「自己去按受體」，間接型是「叫別人（NE）去按」。把儲存的 NE 抽乾（reserpine），叫不動別人的就露餡了——這就是國考分辨兩者的萬用刀。
促釋放、抑回收、抑代謝——各自的招牌陷阱
促釋放（displace / release NE）
Amphetamine（安非他命）、methylphenidate（安非他命變異型）、ephedrine、tyramine：把囊泡內的 NE／dopamine 擠出來。methylphenidate 還會抑制 uptake 1、促使更多 catecholamine 釋放 → 過量升血壓。
抑制回收（reuptake inhibition）
Cocaine、三環抗憂鬱劑（TCA，如 imipramine）：阻斷 NE／dopamine transporter（NET／DAT），讓已釋放的 NE 停留更久、局部濃度上升。cocaine 因此兼具局部麻醉＋血管收縮。
抑制代謝（MAO 抑制）
MAO inhibitor（MAOI） 本身讓 NE 不被分解而堆積。真正的地雷是 MAOI ＋ 富含 tyramine 食物（陳年乳酪、紅酒）：tyramine 平時被腸道／肝的 MAO 代謝掉，MAO 一被抑制，tyramine 大量進入 → 猛推 NE 釋放 → 高血壓危象（hypertensive crisis）。
ephedrine 是「混合型」
Ephedrine 同時有微弱直接作用與促釋放間接作用，所以 reserpine 後效果會明顯下降但不一定完全歸零。考試把它歸在「間接為主／混合」即可。
兩把驗證刀（國考最愛）
· reserpine 耗竭儲存後：直接型仍有效，間接型（尤其促釋放）失效。
· tyramine 需要 MAO 完整：平時被 MAO 擋掉沒事，MAOI 存在時才會爆成高血壓危象。
藥 × 受體／機轉 × 用途 × 招牌考點
| 藥物 | 型別 | 受體／機轉 | 臨床用途 | 招牌考點 / reserpine 後 |
|---|---|---|---|---|
| Phenylephrine | 直接 | α1 agonist | 鼻充血、升壓、散瞳 | 反射性心搏過緩；reserpine 後仍有效 ✓ |
| Clonidine | 直接 | α2（中樞）agonist | 降血壓 | 中樞交感輸出↓；α2 記「降壓」 |
| Dobutamine | 直接 | β1 agonist | 急性心衰竭強心 | 正性肌力為主、對 HR 影響相對小 |
| Albuterol / Ritodrine | 直接 | β2 agonist（選擇性） | 氣喘 / 安胎（放鬆子宮） | β2 放鬆支氣管、子宮平滑肌 |
| Epinephrine | 直接 | α1 α2 β1 β2 | 過敏性休克、心跳停止 | 低劑量 β 為主、高劑量 α 顯現 |
| Norepinephrine | 直接 | α1 α2 β1（弱 β2） | 敗血性休克升壓 | 以 α 為主、反射性心搏過緩 |
| Isoproterenol | 直接 | β1 + β2（無 α） | 心搏過緩 / 房室傳導阻滯 | 脈壓變寬、cAMP↑（非 cGMP） |
| Dopamine | 直接 | D1 / β1 / α1（劑量依賴） | 低血壓性休克、急性心衰 | 三段劑量（見下表） |
| Amphetamine / Methylphenidate | 間接 | 促釋放（＋抑 uptake1） | ADHD、猝睡症 | 升血壓；reserpine 後失效 ✗ |
| Ephedrine | 混合 | 弱直接 ＋ 促釋放 | 升壓、鼻充血 | 部分依賴儲存 NE |
| Tyramine | 間接 | 促釋放（需 MAO 完整） | （食物內源，非藥） | MAOI ＋ 乳酪 → 高血壓危象 |
| Cocaine / TCA | 間接 | 抑回收（NET／DAT） | 局麻（cocaine）、抗憂鬱（TCA） | 突觸 NE／DA↑；reserpine 後效果下降 ✗ |
白話：先看「直接 or 間接」——直接型記受體字母（α1、β1…），間接型記三種機轉（促釋放／抑回收／抑代謝）。只要問句出現 reserpine、tyramine、cocaine「增加突觸 NE」，考的就是間接型。
同一個 dopamine，劑量一升高受體就換人
Dopamine 是直接型，但它對受體的親和力有先後順序：低濃度先打 D1，濃度再高才叫得動 β1、最後 α1。這是國考的招牌「劑量依賴（dose-dependent）」考點。
| 劑量帶（約 µg/kg/min） | 主要受體 | 血流動力學效果 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|
| 低（約 0.5–2） | D1 | 腎、腸繫膜血管擴張、腎血流↑、尿量↑ | 過去稱「腎劑量」（護腎效益現已存疑） |
| 中（約 2–10） | β1（＋D1） | 心收縮力↑、心輸出量↑、HR 略↑ | 強心（inotropic） |
| 高（>10） | α1（＋β1） | 血管收縮、周邊阻力↑、血壓↑ | 升壓（作用趨近 norepinephrine） |
白話：口訣「低腎、中心、高壓」——低劑量顧腎（D1 擴張腎血管）、中劑量顧心（β1 強心）、高劑量顧壓（α1 收縮升壓）。
呼應：fenoldopam
Fenoldopam 是選擇性周邊 D1 receptor agonist，活化 D1 造成血管舒張而降血壓（用於高血壓危象）——正是把 dopamine 低劑量那一段的 D1 血管擴張效果單獨拉出來做藥（見考古 110-1 醫二 Q63）。
純 β 的 isoproterenol：脈壓變寬是它的指紋
Isoproterenol（isoprenaline）是 nonselective β agonist（β1 + β2，完全沒有 α），走 Gs → cAMP 路徑（不是 cGMP）。把它三個效果連起來就能秒判：
- β1（心）：心跳↑、收縮力↑、心輸出量↑（可救心搏過緩、房室傳導阻滯）。
- β2（血管）：骨骼肌血管舒張 → 舒張壓↓、周邊阻力↓。
- 合起來：收縮壓略升或不變、舒張壓明顯下降 → 脈壓（pulse pressure）變寬；平均動脈壓常略降，所以不會有反射性心搏過緩（HR 反而直接被 β1 拉高）。
白話：isoproterenol＝「純踩 β 油門」。心臟被催、血管被鬆，收縮壓撐住、舒張壓掉下去 → 脈壓拉大。看到「β1＋β2、無 α、脈壓變寬」就是它。現在臨床已少用，多被其他擬交感藥取代。
大家都搞錯
坑一：以為「間接型（amphetamine／tyramine）也直接結合受體」——錯。它們要靠釋放／堆積 NE，reserpine 把儲存抽乾後就失效，這正是分辨直接與間接的關鍵。
坑二：以為「isoproterenol 會大幅升血壓」——錯。它沒有 α，β2 把血管鬆開，舒張壓下降、脈壓變寬，平均動脈壓甚至略降。
坑三：把「非競爭」和 dopamine 的劑量搞混——記住 dopamine 低 D1、中 β1、高 α1，順序不能反。
破題關鍵字（看到 → 反射）
看到「reserpine 耗竭後仍有效」→ 直接型；「reserpine 後失效」→ 間接（促釋放）。
看到「MAOI ＋ 陳年乳酪／tyramine → 高血壓危象」→ tyramine 促釋放 ＋ MAO 被抑制堆積。
看到「cocaine／TCA 增加腦中或突觸 NE／dopamine」→ 抑制回收（reuptake）。
看到「低劑量 dopamine 使腎血管擴張、尿量↑」→ D1；「高劑量血管收縮」→ α1。
看到「β1＋β2、無 α、脈壓變寬、cAMP」→ isoproterenol。
這些機轉在臨床怎麼被考
MAOI ＋ tyramine：起司反應（cheese reaction）
服用 MAOI 的憂鬱症病人吃了陳年乳酪／紅酒（富含 tyramine）→ 突發劇烈頭痛、血壓飆高。機轉：tyramine 平時被腸道／肝 MAO 代謝，MAO 被抑制後大量進入循環、猛推 NE 釋放 → 高血壓危象。這是「間接型需要儲存 NE ＋ tyramine 需 MAO 完整」兩個原則的臨床合體。
Cocaine 中毒：間接擬交感的代表
Cocaine 阻斷 NE／dopamine 再回收 → 交感過度活化（高血壓、心搏過速、冠狀動脈痙攣、心肌梗塞風險）。跨到藥理毒理：cocaine 中毒不宜單用 β-blocker（會留下未被拮抗的 α 收縮，unopposed α → 血壓更高、冠脈更縮）。
Dopamine：低血壓性急性心衰竭的選藥
急性心衰竭且收縮壓 < 90 mmHg 時，需要既能維持血壓又能強心的藥 → dopamine（中～高劑量同時有 β1 強心與 α1 升壓）。此時不能用會舒張血管的 milrinone／isoproterenol／nesiritide，否則把已偏低的血壓壓更低（見考古 102-1 醫二 Q62）。
白話：一個機轉、多科通吃——間接型（cocaine／tyramine）連到毒理與精神科，dopamine 三段連到重症用藥。把機轉記牢，臨床情境題就變送分。
國考考過長這樣（真題，難度階梯）
「下列何種藥物最常用於預防早產？(A)Isoproterenol (B)Albuterol (C)Salmeterol (D)Ritodrine」正解：(D) Ritodrine。
逐句解碼：預防早產＝要放鬆子宮平滑肌＝需要 β2 選擇性 agonist。Ritodrine 是專門發展作為子宮鬆弛劑（安胎）的 β2 agonist。(A) isoproterenol 是 nonselective β（β1＋β2），對子宮不專一、心臟副作用大，不適合；(B)(C) 雖也是 β2 agonist，但臨床安胎首選是 ritodrine。這題就是在測「選擇性 β2 vs 非選擇性 isoproterenol」的直接型分類。
「有關中樞神經興奮劑 cocaine 的敘述，下列何者錯誤？A.具局部麻醉及血管收縮作用 B.與海洛因會產生 cross dependence C.阻斷 dopamine 再回收系統、增加腦中局部 dopamine 濃度 D.具降低食慾作用」正解：(B) 錯誤。
逐句解碼：本題要選「錯的」。(C) 正是 cocaine 的間接擬交感機轉——與 dopamine transporter 結合、抑制神經末梢 dopamine 再吸收，屬「抑回收」型，敘述正確。(A)(D) 也正確（cocaine 例外會血管收縮、有抑制食慾）。(B) 目前無證據顯示 cocaine 與 heroin 有 cross dependence，故為錯誤敘述。把 (C) 認成「抑回收＝間接型」就抓到本章重點。
「若病人有急性心衰竭且其收縮壓低於 90 mmHg 時，則下列何者為最佳治療藥物？(A)Dopamine (B)Milrinone (C)Isoproterenol (D)Nesiritide」正解：(A) Dopamine。
逐句解碼：收縮壓 < 90＝已經低血壓，選藥不能再讓血管舒張。(A) Dopamine 是 α- and β-adrenergic agonist，既血管收縮（α1 維持血壓）又加強心肌收縮（β1）→ 最合適。(B) Milrinone（PDE inhibitor）舒張血管；(C) Isoproterenol（nonselective β）舒張血管；(D) Nesiritide（natriuretic peptide 類）也舒張血管——三者都會把偏低的血壓壓更低。這題正好把 dopamine 三段中「中～高劑量 β1＋α1」的臨床價值考出來。
速刷（同考點其他真題，答案先遮）
· 109-1 醫二 Q60：下列何者「不會增加細胞內 cyclic GMP」？（isoproterenol / nitroprusside / sildenafil / ANP）→ isoproterenol（β1＋β2 走 Gs→cAMP，不是 cGMP；其餘三者皆屬 cGMP 系統）。
· 093-2 醫二 Q61：下列何者可有效降低高血壓？（methylphenidate / dobutamine / pancuronium / Prazosin）→ Prazosin（α1-blocker 降壓；methylphenidate 是安非他命變異型，抑 uptake1、促釋放 catecholamine，反而升壓）。
· 110-1 醫二 Q63：下列何者為 D1-dopamine receptor agonist、可做降血壓藥？（clonidine / diazoxide / fenoldopam / ketanserin）→ fenoldopam（選擇性周邊 D1 agonist，血管舒張降壓；呼應 dopamine 低劑量 D1 段）。
你來當審稿人
某同學筆記寫：「間接型和直接型其實一樣，都是靠結合腎上腺素受體來作用；所以病人先用 reserpine 耗竭 NE 後，phenylephrine 和 amphetamine 都會一起失效。」
我挑好毛病了，看解答
兩處都錯。坑一：間接型不直接結合受體，而是靠增加突觸 NE（促釋放／抑回收／抑代謝）。坑二：reserpine 耗竭儲存後，直接型的 phenylephrine（α1）仍然有效（不需要 NE），只有間接型的 amphetamine 失效（沒 NE 可釋放）。正確版：reserpine 後——直接型有效 ✓、間接型失效 ✗，這正是國考分辨兩者的萬用刀。
遮住上面，回答這 5 題（口頭即可）
- 怎麼用 reserpine 一刀切分出直接型與間接型？各舉一個代表藥。
- 間接型的三種機轉是什麼？各配一個代表藥（促釋放／抑回收／抑代謝）。
- dopamine 三段劑量分別作用哪個受體、產生什麼血流動力學效果？（口訣？）
- isoproterenol 作用哪些受體？對心跳、舒張壓、脈壓各有什麼影響？走 cAMP 還是 cGMP？
- 為什麼 MAOI 病人吃陳年乳酪（tyramine）會高血壓危象？拆成兩個原則說明。