腸胃道與呼吸道 — 抑胃酸與擴支氣管
這章讀完，你會得到：看到胃藥先問「擋哪一條刺激路徑」、看到氣喘藥先分「救急還是控制」的反射動作。胃酸與氣喘各有一條「最終共同通路」——胃的質子幫浦、肺的支氣管平滑肌。抓住這兩條主幹，國考最愛考的「PPI 為什麼比 H2 強」「氣喘發作為什麼不能只吸類固醇」就一秒有答案。
先猜一下再往下讀
兩個消化性潰瘍病人，一個吃 famotidine（H2 阻斷劑），一個吃 omeprazole（PPI）。兩顆藥都在「降胃酸」，但一顆擋得比較徹底。你猜是哪一顆？線索：壁細胞有三個刺激開關，但只有一個總出口。先給答案 + 一句理由。
胃酸分泌：三個受體，一個總開關
胃壁細胞（parietal cell）分泌胃酸，受到三種刺激：組織胺（histamine）作用在 H2 受體、乙醯膽鹼（acetylcholine）作用在 M3 受體、胃泌素（gastrin）作用在 CCK-B 受體。這三條路徑最後全部匯集到同一個出口——細胞頂端的 質子幫浦（proton pump, H⁺/K⁺-ATPase），由它把 H⁺ 打進胃腔變成胃酸。
把壁細胞想成一個有三根水管的水槽，三根水管（H2／M3／gastrin）都通到同一道總水閘（質子幫浦）。
你可以只關掉其中一根水管（H2 阻斷劑），水還是能從另外兩根流出來；但如果直接關掉總水閘（PPI），三根水管的水一起斷——這就是 PPI 抑酸比 H2 阻斷劑更徹底的原因。
| 藥（學名） | 擋在哪 | 強度／定位 | 招牌副作用/考點 |
|---|---|---|---|
| omeprazole（-prazole） | 質子幫浦（最終共同通路） | 抑酸最強、需飯前服 | 前驅藥、需酸活化；長期用低鎂/B12 |
| famotidine（-tidine） | H2 受體（三條之一） | 中等、夜間酸有效 | 相對安全，取代 cimetidine |
| cimetidine | H2 受體 | 老藥、少用 | 抑制 CYP450＋抗雄性素（男性女乳） |
| misoprostol | 前列腺素 PGE1 類似物 | 保護黏膜（不是抑酸主力） | 孕婦禁用（誘發子宮收縮） |
PPI 是前驅藥（prodrug）：吞下去是不活化的，要跑到壁細胞酸性小管裡才被酸活化、不可逆地卡死質子幫浦。所以它要飯前空腹服、讓活化的幫浦數量最多時擋得最多。這個「前驅藥＋不可逆＋飯前」的三連組合是 PPI 的招牌考點。
潰瘍不只是酸多：幽門螺旋桿菌要根除
過去以為潰瘍只是「壓力大、胃酸多」，其實 幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）與 NSAID 才是兩大病因。所以治潰瘍不能只抑酸——H. pylori 陽性要做根除治療，但處方必須看當地抗藥性、既往抗生素暴露與藥敏結果。台灣 clarithromycin 抗藥性不低，PPI＋clarithromycin＋amoxicillin／metronidazole 的傳統三合一不應再當作未確認藥敏時的預設方案；clarithromycin 三合一宜保留給已證實敏感的菌株。
只給 PPI 而不殺菌，就像房子在漏水你只是一直拖地——水源（細菌）沒斷，停藥就復發。抑酸是止血，殺菌才是拔根。
經驗性治療常依本地指引選擇含鉍四合一、concomitant 等合適方案；療程後還要用尿素呼氣、糞便抗原或適當檢查確認已根除。國考若只考「治療必須抑酸＋多種抗生素」仍要會，但臨床不能把舊三合一當成放諸四海皆準的固定答案。
NSAID 造成的潰瘍則是另一條機轉：NSAID 擋掉前列腺素、削弱胃黏膜保護（第 20 章的 COX）。所以高風險病人長期吃 NSAID，可用 misoprostol（PGE1 類似物）補回前列腺素的保護作用，或改用 PPI 護胃。
止吐藥：先問「嘔吐訊號從哪個受體來」
嘔吐由腦幹的嘔吐中樞與化學受體觸發區（CTZ）驅動，上面掛著好幾種受體：5-HT3、D2、H1、M1、NK1。止吐藥的邏輯就是「擋掉對應的受體」，而不同情境用不同受體的藥。
| 藥（學名） | 擋哪個受體 | 用在哪 | 招牌副作用 |
|---|---|---|---|
| ondansetron | 5-HT3 拮抗 | 化療引起的噁心嘔吐（CINV）首選 | 便秘、QT 延長 |
| metoclopramide | D2 拮抗（＋促腸蠕動） | 胃輕癱、術後噁心 | 錐體外症狀 EPS（擋 D2，見第 14 章） |
| diphenhydramine | H1／M1 拮抗 | 動暈症、前庭性嘔吐 | 嗜睡、抗膽鹼 |
看到「化療病人止吐」直接想 ondansetron（5-HT3）；看到「用了止吐藥卻手抖、坐立難安（靜坐不能）」就要想到 metoclopramide 擋 D2 造成 EPS——這是把第 14 章多巴胺阻斷的副作用搬到腸胃藥上考。
氣喘與 COPD：先懂兩軸，再看現行合併策略
支氣管平滑肌上，β2 受體被活化 → 平滑肌舒張（支氣管擴張，走 Gs → cAMP↑）；M3 受體被活化 → 平滑肌收縮。氣喘同時有兩個問題：急性的支氣管痙攣與慢性的氣道發炎。這兩軸各有各的藥，用錯會出人命。
氣喘的氣管有兩個毛病：一個是「管子突然縮起來」（急性痙攣），一個是「管壁持續發炎」。傳統國考會把它拆成兩軸：快速 β2 支氣管擴張與 ICS 抗發炎。
這個機轉拆法仍然有用，但現行治療可以把兩軸放進同一支吸入器：ICS-formoterol同時提供快速支氣管擴張與抗發炎治療。要分清的是「ICS 單藥不會立刻鬆痙攣」，而不是把「救急永遠只能 SABA」背成定律。
快速擴張軸 · 鬆痙攣
SABA（albuterol／沙丁胺醇）：短效 β2 致效劑，幾分鐘擴張支氣管；傳統急救與急性處置題常考。招牌：心悸、手震顫、低血鉀。但SABA-only 不應作為成人／青少年氣喘的長期治療策略。
SAMA/LAMA（ipratropium／tiotropium）：抗膽鹼、擋 M3，COPD 主力。
抗發炎軸 · ICS 基石
ICS（budesonide／fluticasone）：吸入型類固醇，長期控制的基石。招牌：口腔念珠菌感染（鵝口瘡）、聲音沙啞——用後要漱口。
ICS-formoterol：formoterol 起效快，和 ICS 合併後可成為 anti-inflammatory reliever（AIR）；較高階段也可同時作維持與緩解（MART）。
LTRA（montelukast）：口服白三烯受體拮抗劑，過敏／運動誘發型。
要小心的搭配
LABA（salmeterol／formoterol）：長效 β2。氣喘不可單獨使用，一定要配 ICS；且不是每個 LABA 都能當 reliever，現行 AIR／MART 的快速起效成分是 formoterol。
theophylline：磷酸二酯酶抑制劑，治療窗窄（回想治療指數），少用。
現行 GINA vs 國考簡化模型
對成人與青少年，現行 GINA 的首選 Track 1 是低劑量 ICS-formoterol 抗發炎緩解策略，而不是單靠 SABA；它可降低嚴重急性惡化。考古題若只給 SABA 與「ICS 單藥」，可用「SABA 快速鬆痙攣、ICS 單藥慢慢壓發炎」作答；回到臨床則要依病人的 action plan、嚴重度與可取得製劑使用含 ICS 的策略。
擋一擋看：胃的總閘，肺的兩軸
下面的實驗有兩個主題。先選「胃酸分泌」，分別點 H2 阻斷劑與 PPI，看胃酸輸出降多少——注意 PPI 擋的是三條路徑匯集後的質子幫浦；再切到「氣喘用藥」，用國考簡化模型比較 SABA 的快速鬆痙攣與 ICS 單藥的抗發炎作用。現行 ICS-formoterol 會把兩種作用組合起來，未畫在這個二分模型中。
你剛剛看到了什麼
胃酸主題裡，H2 阻斷劑只關掉一根水管，PPI 則關掉總水閘（質子幫浦），所以抑酸更徹底。氣喘圖則是在拆藥理機轉：SABA 快速鬆開支氣管但不處理發炎，ICS 單藥壓發炎卻不直接提供快速支氣管擴張。這是理解機轉的二分圖，不是現行處方只能二選一；ICS-formoterol 的 AIR／MART 正是把兩軸合在一支吸入器。
大家都考錯
兩個方向都可能背過頭。第一，ICS 單藥不會像 β2 致效劑一樣立即鬆開正在痙攣的支氣管；傳統急性題若只有 ICS 單藥與 albuterol，選能快速擴張的 albuterol。第二，這不等於現行治療鼓勵 SABA-only：成人／青少年首選 reliever 策略是含 ICS 的低劑量 ICS-formoterol（若可取得且適合）。另外 LABA 不可單獨用於氣喘，必須和 ICS 合併；只有快速起效的 formoterol 組合可按 AIR／MART 邏輯使用。
國考會這樣考
「omeprazole 抑制胃酸分泌的分子標的（molecular target）為何？」
逐句解碼：問的是 PPI 的作用位置。答案是壁細胞頂端的質子幫浦（H⁺/K⁺-ATPase）——三條刺激路徑（H2／M3／gastrin）匯集後的最終共同通路。這也解釋了它為什麼比只擋一條路的 H2 阻斷劑更強。選項若出現「H2 受體」是 famotidine/cimetidine，別選錯。
「一位需長期服用 NSAID 的類風濕關節炎病人，為預防胃潰瘍，醫師加開 misoprostol。其保護胃黏膜的機轉為何？又為何育齡女性使用前需確認未懷孕？」
逐句解碼：NSAID 擋掉前列腺素、削弱黏膜保護（第 20 章 COX）。misoprostol 是前列腺素 PGE1 類似物，補回前列腺素→增加黏液/碳酸氫鹽、減少胃酸，護住黏膜。但前列腺素也會刺激子宮收縮，所以孕婦禁用（有流產風險）。這題把「機轉」與「禁忌」綁在一起考。
「一位長期服 warfarin 且 INR 穩定的病人，因胃食道逆流自行加用 cimetidine 後，回診時 INR 明顯升高、牙齦出血。最能解釋的機轉為何？」
逐句解碼：關鍵是 cimetidine 是經典的 CYP450 抑制劑（第 4 章）。它抑制肝臟代謝 warfarin 的酵素→ warfarin 血中濃度上升→抗凝過度→ INR 飆高、出血（第 11 章）。答案要點：藥物交互作用（CYP 抑制），不是 warfarin 本身劑量問題。這題一次串起胃藥、代謝、抗凝三章——所以現在多改用不抑制 CYP 的 famotidine。
藥物史 · 兩座諾貝爾獎堆出來的胃藥
H2 阻斷劑 cimetidine 出自 James Black 之手——他先做出 β 阻斷劑 propranolol（第 3、6 章），又循「找出受體、設計拮抗劑」的同一套邏輯做出第一個 H2 阻斷劑，堪稱一人兩座里程碑（他 1988 年獲諾貝爾獎）。但故事還沒完：多年後 Marshall 與 Warren 發現潰瘍的真兇是幽門螺旋桿菌，Marshall 甚至親自吞下細菌讓自己得胃炎來證明因果，兩人因此獲 2005 年諾貝爾獎。這跟你有什麼關係？國考的潰瘍題常常在考「只抑酸還是要殺菌」——答案就藏在這段從「壓胃酸」到「除細菌」的觀念翻轉裡。
藥害檔案 · PPI 不是無害的糖果
PPI 抑酸強又好用，很多人一吃就是好幾年。但長期強力抑酸會帶來一串代價：低血鎂（hypomagnesemia）、維生素 B12 吸收下降、骨折風險上升（也與腸道感染增加有關）。錯在哪個機轉？就是本章的核心——PPI 把最終共同通路的質子幫浦壓到底，胃酸長期過低，連帶影響需要胃酸環境的礦物質與 B12 吸收。一句教訓：PPI 的療程要有理由與期限，不是「胃不舒服就無限期吃」。國考愛用這組長期副作用當送分或陷阱選項。
你來當閱卷者
學弟寫：「PPI 和 H2 阻斷劑其實是擋在壁細胞同一個作用點，機轉一樣，只是 PPI 比較強、藥效比較久而已。」
我挑好毛病了，看解答
坑在「同一個作用點、機轉一樣」。H2 阻斷劑擋的是三條上游刺激路徑中的一條——組織胺 H2 受體；胃酸還能經由另外兩條（ACh 走 M3、gastrin）繞道分泌。PPI 擋的是三條路徑匯集後的最終共同通路——質子幫浦（H⁺/K⁺-ATPase），且是不可逆抑制。所以兩者作用點不同、機轉不同，PPI 抑酸更完全正是因為它守在總出口、不怕別條路徑繞過。正確說法：H2 擋一條上游受體，PPI 擋最終共同的質子幫浦。
回呼 · 第 4 章 代謝與交互作用
還記得第 4 章的 CYP 抑制劑嗎？cimetidine 就是經典成員。10 秒小題：病人服 warfarin 期間加了 cimetidine，為什麼 INR 會升高？看答案
cimetidine 抑制 CYP450 → warfarin 代謝變慢 → 血中濃度上升 → 抗凝過度、INR 升高。這也是臨床改用 famotidine（不抑 CYP）的原因。